למידה מטעויות וביצוע תחקירים

טעויות הן לא בהכרח דבר רע. כמה מההמצאות הגדולות התגלו ב- טעות. פניצלין התגלה במקרה על ידי אלכסנדר פלמינג, ויאגרה התגלתה כתופעת לוואי של תרופה לטיפול בתעוקת חזה, הסם LSD התגלה על ידי ד"ר הופמן כאשר חיפש שימושים רפואיים לפטריות הארגוט, המיקרוגל, הקורנפלקס והרשימה עוד ארוכה.

אבל כאשר מדברים על ארגונים, טעויות יכולות להיות הרסניות. כדי שארגון יוכל להתפתח, להתקדם ולהשתפר עליו ללמוד מטעיות העבר שלו. ארגון לומד הוא ארגון שלומד מטעויות ולא חוזר עליהן!

אחת הדרכים לעשות זאת היא באמצעות תחקיר. בהקשר של ארגונים, תחקיר הוא בדיקה של אירוע או תופעה שהארגון מעורב בהם באופן המאפשר למידה, הפקת לקחים והסקת מסקנות. קיימים סוגים שונים של תחקירים. תחקירים שמבוצעים לפני פרויקטים או תהליך משמעותי שעתיד להתרחש, תחקירים פשוטים שמבוצעים אחרי שפעולה כלשהי התבצעה ותחקיר מלא שמטרתו להגיע לתובנות עמוקות ולסיבה האמיתית שבגינה האירוע התרחש.

ארגונים לומדים הם ארגונים שמבצעים תחקירים. תחקירים מסייעים לשיפור הביצועים ולצמיחה אישית וארגונית. כמו כן, הם משמשים כלי חשוב להטמעה של נהלים. תחקירים חייבים להיות מתועדים במערכת ניהול ידע בארגון כדי שהארגון יוכל לגשת אליהם בעתיד ולהשתמש במסקנות ובהמלצות שעלו מהן.

ארגונים נוטים לחשוב שתחקירים מבוצעים בעיקר לאחר כישלונות, וכלל לא מתייחסים להצלחות הארגון. כדי להמשיך להשתפר הארגון צריך להתבסס על לימוד מהצלחות לצד לימוד מכישלונות. תחקירים צריכים להיות מבוצעים גם לאחר הצלחות על מנת שהארגון יוכל לשחזר אותן בעתיד.

דוגמא מוצלחת לארגון שבו מתבצעים תחקירים באופן שוטף הוא צה"ל. מתבצעים תחקירים על אירועים שבהם נפגע אדם/רכוש, ובנוסף מתבצעים תחקירים עבור מקרים בהם כמעט נפגע אדם/רכוש ("כמעט ונפגע"). לאחר התחקיר, מתבצע שלב של למידה, בו מועברים עיקרי התחקיר ליחידות רבות בצבא, אשר לומדות כיצד להימנע מאותו מפגע.

לסיכום, תחקירים הם חלק בלתי נפרד מהפעילות השוטפת של הארגון ומשתתפים בו אנשים שהיו חלק מהאירועים, לצד מנהלים ואנשי מקצוע. ארגונים חייבים להטמיע ביצוע תחקירים באופן שוטף ולדאוג לתיעוד התחקירים. אני מאמינה כי ארגון ששואף לצעוד עם הפנים קדימה ולהוביל בשוק שבו הוא פועל, חייב ללמוד מכשלונותיו, הצלחותיו, וכשלונותיהם של חברות הדומות לו.